شوک

شوک به معنی ضربه و به معنای خارج کردن بدن از فرم طبیعی می باشد . شوک اصطلاحی کلی می باشد و اختصاص به مورد خاصی ندارد . معمولا شوک غیر منتظره بوده و پیش بینی آن غیر ممکن می باشد .

انواع شوک

شوک هیپوولمیک :

این شوک در اثر از دست دادن مقداری خون بطور ناگهانی می باشد مثلا فرد در اثر اصابت چاقو یا ضربه دچار پارگی عروق می شود و مقداری از خون بدن وی خارج شده و این از دست دادن خون موجب شوک هیپوولمیک می گردد .

کل خون در گردش بدن حدود ۵ لیتر می باشد و اگر به صورت حاد و ناگهانی حدود ۲۰% خون از بدن خارج شود شوک ایجاد می شود اما به صورت مزمن گاهی اوقات تا ۳ لیتر خون می تواند از دست برود ولی علائم شوک به صورت ناگهانی بروز پیدا نکند .

علائم شوک هیپوولمیک عبارتند از :

۱٫ تعریق به صورت عرق سرد  ۲٫ رنگ پریدگی  ۳٫ افزایش ضربان قلب   ۴٫ کاهش ضربان نبض محیطی (دست و پا)  ۵٫ افت فشار خون (معمولا mmHg 20 افت در سیستول و دیاستول)  ۶٫ کاهش هوشیاری   ۷٫ عدم توانایی در دید واضح(تاری دید)

این نوع شوک بیشتر در بیماران تصادفی دیده می شود . شوک هیپوولمیک چون در اثر اسیب و ضربه ایجاد می شود بنابراین درمان آن در مرحله اول دادن خون و مشتقات آن می باشد و در مرحله بعد به نحوی باید عامل ایجاد شدن شوک که همان پارگی عروق یا اعضای داخل شکم می باشد ترمیم گردد .

واکنش های جبرانی از طرف بدن بعد از ایجاد شوک هیپوولمیک به شرح زیر می باشد :

۱٫ کاهش حجم داخل عروق سبب افزایش مقاومت عروق محیطی و توزیع مجدد جریان خون در اعضاء مختلف بدن می گردد .

۲٫ تحریک سمپاتیک باعث افزایش قدرت انقبتضی عضله قلب و تعداد ضربان قلب می شود

۳٫ کاهش فشار هیدرواستاتیک مویرگی باعث افزایش تراوش مایع از فضای خارج سلول به داخل عروق می شود .

۴٫ با افزایش رقت خون ظرفیت حمل اکسیژن سیستمیک زیاد می شود .

۵٫ انقباض ارتریول ها و کم شدن حجم خون سبب کاهش جریان خون کلیوی می شود و میزان ادرار کم می شود .

۶٫ تغییرات حجم خون همراه با ایمپالس های حسی اوران باعث ترشح قابل ملاحظه اپی نفرین و نور اپی نفرین از غدد ادرنال می شود . نور اپی نفرین و اپی نفرین باعث انقباض عروق و افزایش ضربان قلب می شود .

۷٫ عوامل متعدد از قبیل درد ٬ کاهش حجم خون ٬ کاهش فشار خون ٬ هیپوگلیسمی و هیپوترمی سبب تحریک ترشح ACTH (هورمون افزایش دهنده قشر کورتکس ادرنال) می شود .

۸٫ هیپوانسولینمی نسبی در جریان شوک که ناشی از کم رسیدن خون به لوزالمعده می باشد موجب بالا رفتن هورمون های تنظیم کننده قند خون می شود مانند اپی نفرین ٬ گلوکاگون ٬ هورمون رشد و کورتیزول

هیپوولمی محرک قوی تری برای ترشح هورمون AVP (انقباض کننده عروق) بوده و وضعیتی مشابه ترشح نابجای ADH (هورمون ضد ادراری) را ایجاد می کند . یعنی هیپوولمی موجب انقباض عروق و متعاقب ان بالا رفتن هورمون ضد ادراری در شوک هموراژیک می شود و در مجموع ادرار را کم می کند .

درمان شوک هیپوولمیک :

مایع درمانی و ترکیب مایعات بکار رفته در جریان احیاء :

۱٫     محلول رینگرلاکتات : این محلول رایج ترین محلول نمکی متعادل (کریستالوئید)مورد استفاده جهت احیاء بیماران مبتلا به شوک می باشد .

محلول رینگرلاکتات به سرعت با مایع خارج سلولی به تعادل رسیده و اتلاف حجم انرا جبران می کند . نگرانی پیرامون پیدایش اسیدوز لاکتات توسط محلول رینگرلاکتات بیهوده است . ورود مقادیر زیادی از محلول های نمکی به فضای بینابینی در هنگام احیاء بیمار می تواند منجر به اختلال عملکرد اعضاء بدن پس از احیا بویژه نارسایی تنفسی و ادم ریه شود .

۲٫     محلول های کلوئیدی : این محلول ها در فضای داخل عروق باقی مانده برخلاف محلول های کریستالوئید در فضای خارج سلولی توزیع نمی شوند .

مهمترین اشکال استفاده از این محلول ها در احیاء بیماران کاهش بیشتر حجم مایع سلولی به جای احیاء ان است . سایر معایب این محلول ها شامل : گران بودن ٬ کاهش کلسیم یونیزه سرم ٬ کاهش ایمونوگلوبولین های در گردش ٬ کم شدن واکنش به توکسوئید کزاز و کاهش تولید البومین اندروژن .

احیاء مناسب با محلول های کریستالوئید برمبنای پارامترهای همودینامیک با عوارض ریوی همراه نیست . استفاده از محلول های کریستالوئید عملکرد کلیه را بهتر برقرار می کند (اگر از سرم زیاد استفاده شود ایمونوگلوبولین ها کم شده و منجربه کاهش مقاومت بدن می شود .

۳٫     سالین هیپرتونیک : بکار بردن مقادیر کم ان در مراحل اولیه احیا ممکن است سودمند باشد .

وضعیت قرار دادن بیمار : اگرچه قرار دادن سر در موقعیت پایین تر از بدن در برخی از انواع شوک بویژه شوک نوروژنیک سودمند است ولی تاثیر ان در گردش خون مغز در صورت وجود هیپوولمی چندان مشخص نیست .

حمایت های تنفسی :

استفاده از اکسیژن با غلظت بالا در بیمار مبتلا به شوک هیپوولمی به دلیل کاهش برون ده قلبی و حجم موثر در گردش تاثیر چندانی در بهبود اکسیژناسیون بافتی ندارد .

تجویز اکسیژن به بیمار دچار شوک باید از طریق ماسک صورت انجام گیرد .استفاده از کاتتر بینی با عوارضی نظیر اتسلع معده و لاسراسیون حلق همراه است .

پایش بیمار :

بالا بودن CVP (فشار ورید مرکزی) یا افزایش سریع آن با تجویز مایع اختلال عملکرد میوکارد یا وجود مانع مکانیکی در مسیر بازگشت وریدی نظیر تامپوناد وریدی ٬ پنوموتوراکس یا هموتوراکس را نشان می دهد .(وجود مایع در پرده محافظت کننده قلب تامپوناد نام دارد . وجود هوا داخل ریه پنوموتوراکس و وجود خون داخل ریه هموتوراکس نامیده می شود )