یائسگی و پوکی استخوان

در هنگام تصمیم گیری های درمانی و تدارکات غربالگری تراکم مواد معدنی استخوان برای زنان ( در دوران یائسگی ) پر خطر ٬ بررسی عوامل خطر ابتلا به پوکی استخوان (استئوپروز ) حایز اهمیت است . عوامل خطر غیر قابل اصلاح عبارتند از : سن ٬ نژاد آسیایی یا قفقازی ٬ سابقه خانوادگی ٬ جثه کوچک ٬ سابقه شکستگی قبلی ٬ یائسگی زودرس و سابقه برداشتن تخمدان .

عوامل خطر قابل اصلاح ٬ شامل کمبود دریافت کلسیم و ویتامین D ٬ استعمال دوخانیات و شیوه زندگی کم تحرک هستند . وضعیت های طبی مرتبط با افزایش خطر پوکی استخوان به شرح زیر هستند :

عدم تخمک گذاری در طی سنین باروری ( به عنوان مثال در اثر ورزش بیش از حد یا اختلالات تغذیه ای) ٬ پرکاری تیروتید ٬ پرکاری پاراتیروئیدی ٬ بیماری مزمن کلیه و بیماری هایی که مستلزم استفاده سیستمیک از کورتیکواستروئیدها هستند .

از اندازه گیری تراکم معدنی استخوان BMD می توان برای تشخیص پوکی استخوان ٬ تعیین خطر شکستگی و شناسایی زنانی که از مداخلات درمانی سود خواهند برد استفاده کرد .

جذب سنجی دوگانه با اشعه ایکس (DXA ) از لگن و مهره ها ٬ تکنیک اصلی برای بررسی BMD است . BMD به صورت امتیاز T توصیف می شود که به منزله تعداد انحراف های معیار از میانگین در زنان جوان و سالم محسوب می شود . امتیاز T بالای -۱ ٬ طبیعی در نظر گرفته می شود و مقادیر بین -۱و -۲/۵ به معنی استئوپنی (تراکم کم استخوان ) در نظر گرفته می شوند و امتیاز پایین تر از -۲/۵ معرف پوکی استخوان هستند اگرچه ارتباط پرقدرتی میان BMD و خطر شکستگی وجود دارد سن زن ٬ وضعیت سلامت کلی و خطر افتادن نیز بر خطر شکستگی نیز تاثیر می گذارند .

ارزیابی BMD با استفاده از DXA در تمام زنان ۶۵ ساله و بالاتر بدون توجه به عوامل خطر و در زنان یائسه جوان تری که داراییک یا چند عامل خطر هستند ( به جز سفید پوست و یائسه بودن) توصیه می شود . در تمام زنان یائسه ای که در اثر ضربه کم شدت دچار شکستگی شده اند احتمال پوکی استخوان وجود دارد .

مشاوره با زنان به منظور تغییر دادن عوامل خطر قابل اصلاح ٬ هم برای پیشگیری و هم برای درمان استئوپروز (پوکی استخوان) حائز اهمیت است . در رژیم غذایی بسیاری از زنان کمبود کلسیم و ویتامین D  دیده می شود و این زنان از تغییرات تغذیه ای و مواد مکمل سود می برند . زنان باید روزانه ۱۰۰۰ – ۱۵۰۰ میلی گرم کلسیم و ۴۰۰-۸۰۰ واحد ویتامین D دریافت کنند . این مقادیر از طریق رژیم غذایی یا مصرف مکمل های ویتامینی یا معدنی کسب می شود . کاهش خطر پوکی استخوان یکی دیگر از مزایای ترک سیگار و ورزش منظم در زمینه ارتقاء سلامت است .

درمان در تمام زنان مبتلا به پوکی استخوان و همچنین در زنان مبتلا به استئوپنی و دارای عوامل خطر اضافی ٬ ضرورت دارد . درمان های دارویی برای پیشگیری و درمان پوکی استخوان عمدتا شامل داروهای ضد جذب (که از میزان کاهش توده استخوانی می کاهند) و داروهای آنابولیک (که تشکیل استخوان جدید را تحریک می کنند) هستند . درمان هورمونی در پیشگیری و درمان پوکی استخوان مؤثر است . در مطالعات گزارش شده است که درمان استروژنی در صورتی که بلافاصله بعد از یائسگی آغاز شود و به مدت طولانی ادامه یابد شکستگی های مرتبط با پوکی استخوان را تقریبا ۵۰% کاهش می دهد این درمان همچنین میزان شکستگی را در زنان مبتلا به بیماری تثبیت شده به طور قابل توجهی کاهش می دهد در کارآزمایی پیشگامان سلامت زنان WHI بعد از دوره ۵ ساله کاهش قابل توجه به میزان ۳۴% شکستگی های لگن در زنان سالم دریافت کننده HD (0/625میلی گرم استروژن کنژوگه اسبی همراه با ۵ میلی گرم MPA ) به اثبات رسید .

در مطالعات اخیر دیده شده است که حتی درمان با دوز بسیار کم استروژن (استرادیول۰/۲۵ میلی گرم در روز ٬ استروژن کنژوگه اسبی ٬ ۰/۳میلی گرم در روز همراه با  MPA 1/5 میلی گرم در روز ٬ استرادیول ترانس درمال ./.۲۵ میلی گرم در روز ) همراه با کلسیم و ویتامین D ٬ سبب افزایش چشمگیر تراکم معدنی استخوان می شود .

بیس فسفونات ها از جمله آلندرونات (۳۵-۷۰ میلی گرم در هفته) ریزدرونات (۳۵ میلی گرم در هفته) و ایباندرونات (۱۵۰ میلی گرم در ماه) به طور اختصاصی جذب استخوان را مهار می کنند و هم در پیشگیری و هم در درمان پوکی استخوان مؤثرند . باید به بیماران آموزش داده شود که این داروها را با معده خالی و با یک لیوان بزرگ آب مصرف کنند و حداقل تا ۳۰-۶۰ دقیقه دراز نکشند . عارضه جانبی اصلی این داروها دیسترس گوارشی است ٬ اولسر مری از عوارض نادر محسوب می شود . مصرف ایباندرونات به صورت ماهانه برای بیماران بسیار آسان است و ممکن است منجر به تداوم پذیرش طولانی مدت درمان با بیس فسفوناتها شود .

تعدیل کننده های انتخابی گیرنده استروژن ترکیباتی هستند که بسته به نوع بافت هم به عنوان آگونیست و هم آنتاگونیست استروژن عمل می کنند . رالوکسیفن نوعی SERM است که هم برای پیشگیری و هم برای درمان پوکی استخوان به تایید رسیده است . رالوکسیفن نوعی عملکرد شبه استروژنی را بر روی استخوان و لیپیدها (بدون تحرک آندومتر یا پستان) اعمال می کند . اسپری بینی کلسی تونین درمان تایید شده دیگری برای پوکی استخوان تثبیت شده است . هورمون پاراتیروئید درمان جدیدی برای پوکی استخوان است برخلاف اکثر درمانهای پوکی استخوان که جذب استخوان را مهار می کنند هورمون پاراتیروئید تشکیل استخوان جدید را تحریک می کند . درمان زنان یائسه مبتلا به پوکی استخوان (استئوپروز) با تزریق روزانه هورمون پاراتیروئید به صورت زیر جلدی منجر به افزایش قابل توجه تراکم معدنی استخوان مهره ها ٬ ران و کل استخوان های بدن می شود و میزان شکستگی های مهره ای و غیر مهره ای را به طور چشمگیر کاهش می دهد . تجویز هورمون پاراتیروئید در آن دسته از زنان یائسه مبتلا به پوکی استخوان که در معرض خطر بسیار زیاد شکستگی هستند مناسب است .