آپاندیسیت یا التهاب آپاندیس

آپاندیسیت ( التهاب اپاندیس )

آپاندیس ضایعه ای است در ناحیه اینگوئینال که در ربع تحتانی راست شکم بوده و به آن ناحیه مک بورنی می گویند . وظیفه اپاندیس از بین بردن عفونت ها و باکتری های موجود در روده بزرگ می باشد .اگر لومن اپاندیس مسدود شود این ضایعه دچار التهاب میشود که اپاندیسیت نام دارد .

آپاندیسیت شایع ترین اورژانس حاد شکمی است تحقیقات نشاندهنده انند که حدود ۱۰% از افراد در ایالات متحده و سایر کشورهای غربی در دوره ای از حیات خود دچار اپاندیسیت میشوند . هیچ سنی از گزند این عارضه مصون نبوده اما قله بروز در دهه های دوم و سوم است. مردان بیشتر از زنان گرفتار شده و نسبت گرفتاری این دو ۵/۱ به۱ است .

مکانیسم بیماریزایی :

علیرغم شیوع اپاندیسیت مکانیسم بیماریزایی ان چندان مشخص نیست . این بیماری را به انسداد مجرای اندام نسبت داده اند که منجر به اتساع قطعه مسدود در اثر تجمع ترشحات موسینی می گردد . متعاقب ان عروق دیواره انسداد یافته و ارگانیسم های روده ای بطور ثانویه به این اندام هجوم می اورند . متاسفانه تنها در نیمی از موارد انسداد مجرا مشخص می گردد و عوامل این انسداد می توانند فکالیت (ماده سفت شده مدفوعی) یا بندرت زاویه دار شدن یا تاب برداشتن اندام٬ کلافی از کرم های سوزنی ٬ جسم خارجی و بزرگی بیش از حد فولیکول های لنفوئیدی مخاطی (مثلا در سرخک یا یک عفونت ویروسی دیگر) باشند .

مطمئنا میوه خورها با دانستن این موضوع که تخم انگور و هسته هلو نقشی در ایجاد بیماری ندارند اسوده خاطر خواهند شد . در تمام مواردی که یک عامل انسدادی مشخص وجود ندارد باید مکانیسم های بیماری زهی دیگری نقش داشته باشند .

آپاندیسیت

ریختشناسی و علائم آپاندیسیت:

اپاندیسیت بطور معمول به مراحل حاد و چرکی و گانگرنی تقسیم می شود . واکنش حاد در ابتدا با تراوش نوتروفیلی در سراسر ضخامت دیواره مشخص می گردد . عروق زیر سروزی محتقن بوده و اغلب یک اگزودای فیبرینی سروز را پوشانده و ظاهر قرمز رنگ و دانه دار اپاندیس حاد ناشی از ان است . با پیشرفت بیماری تراوش نوتروفیلی بیشتر شده و ممکن است کانون هایی از نکروز چرکی در داخل جدار و مخاط پدید امده و گاه سبب نکروز ریزشی شود . در این مرحله واکنش سروزی بارزتر بوده و اگزودای چرکی سروز را می پوشاند .

اغلب روند چرکی شدن به ساختمانهای مجاور مثل چادرینه در برگیرنده اندام نیز گسترش می یابد . در این مرحله تغییرات حاصل اپاندیسیت چرکی حاد را پدید می اورند . اگر این روند ادامه یابد خیز باعث تنگی عروق خونی شده و روند التهابی را به شدت افزایش داده و منجر به ظهور نواحی بزرگی از زخم های خونریزی دهنده سبز رنگ در مخاط و کانون های نکروز سیاه سبزرنگ در سراسر جدار تا لایه سروز می گردد . این مرحله از اپاندیسیت گانگرنی حاد بلافاصله قبل از پارگی آپاندیس است . اکنون واکنش اطراف اپاندیس بارزتر بوده و امکان ایجاد اپسه های موضعی در اطراف اپاندیس یا التهاب عمومی صفاق وجود دارد . لازم به ذکر است که اگزودای چرکی در درون مجرا در غیاب التهاب حاد کاملا مشخص در جداره را نمی توان اپاندیسیت حاد نامید زیرا این امر ممکن است تنها نشان دهنده تخلیه چرک از یک ضایعه التهابی فوقانی تر باشد . برعکس انسداد لیفی مجرا بیان کننده التهاب قبلی نیست زیرا می تواند دارای منشا تکاملی باشد . التهاب مزمن اپاندیس در غیاب بیماری کرون (انژیت منطقه ای) بسیار نادر است .

سیر بالینی آپاندیسیت :

آپاندیسیت حاد ساده ترین و در عین حال مشکلترین تشخیص شکمی است . مشخصات کلاسیک این بیماری عبارتند از :

۱٫احساس درد که در ابتدا از اپی گاستر به صورت مبهم شروع شده و سپس به سمت ناف میرود متعاقب آن بی اشتهایی و تهوع و استفراغ پدید آمده و اندکی پس از ان ۳٫احساس درد در هنگام لمس ربع تحتانی راست شکم ایجاد می شود و در عرض چند ساعت بعد از این احساس به ۴٫درد شارپ (تیز و خنجری) به طور ثابت در ربع تحتانی راست شکم تبدیل می شود .

تب و لکوسیتوز در مراحل اولیه بیماری ظهور می یابند . ممکن است به علت تحریک حالب علائم ادراری نیز در بیمار به وجود اید .

متاسفانه تعداد زیادی از موارد کلاسیک نبوده و بیماری می تواند به ویژه در افراد مسن بدون علامت باشد یا ممکن است باعث ایجاد نشانه های موضعی در ربع تحتانی راست شکم نشود و این حالت بویژه در مواردی که اپاندیس در خلف روده کور واقع بوده یا ناهنجاری چرخشی در کولون وجود دارد رخ می دهد .

همچنین بسیاری از بیماریها می توانند علایم بالینی آپاندیسیت حاد را ایجاد نمایند مانند :

۱٫ لنفادنیت بند روده متعاقب یک عفونت فراگیر ویروسی

۲٫ گاستروانتریت همراه به ادنیت بند روده ۳٫ بیماری التهابی لگن (PID) 4. حاملگی نابجا (EP) 5. کوله سیستیت حاد ۵٫ پانکراتیت حاد ۶٫ انژیت منطقه ای (کرون) ۷٫ پیلونفریت ۸٫ سنگ حالب و سنگ کلیه ۹٫دیورتیکولیت حاد ۱۰٫ اندومتریوز ۱۱٫ کیست ها و تومورهای تخمدان ۱۲٫ سالپنژیت

لذا در ۴۰% بیماران با تشخیص قبل از عمل اپاندیسیت حاد بدنبال کاوش جراحی وجود بیماری فوق رد می شود . البته معمولا تصدیق می شود که اتخاذ تشخیص اشتباه و منفی بسیار بهتر از انجام ندادن جراحی و رنج بردن از عوارض حاصل در هنگامی است که اپاندیسیت حاد واقعا وجود داشته و منجر به سوراخ شدن اندام و عفونت موضعی یا عمومی صفاقی می گردد . میزان مرگ ومیر ناشی از جراحی در اپاندیسیت حاد بدون عارضه معمولا صفر تا ۱۳ درصد است .اما پس از سوراخ شدن این میزان بر حسب سن بیمار از ۱-۱۵ درصد در تغییر خواهد بود تشخیص:

۱٫معاینات شامل :

– تندرنس : فشار بر ناحیه مکبورنی باعث درد در این ناحیه میشود

– ریباند تندرنس : دست را روی ناحیه مکبورنی فشار داده سریع برمی داریم درد ناحیه مکبورنی شدیدتر میشود .

– ریباندتندرنس ارجاعی : دست را در نقطه مقابل این ناحیه فشار داده وبرمیداریم باعث درد در ناحیه مکبورنی میشود .

– روزینگ ساین : فشار در نقطه مقابل مکبورنی و ایجاد درد در ناحیه مکبورنی

– علامت پسواس : انقباض عضله پسواس (عضله خیاطه) منجر به درد در ناحیه اینگوئینال (ربع تحتانی راست شکم) میشود .

– مانور ابتوراتور

– مانور والسالوا

۲٫ آزمایشات شامل :

HCT ,  Hb ,  CBC diff ,  U/A , U/C

۳٫ سونوگرافی (التهاب را نشان میدهد وبرای رد کردن حاملگی نابجا وکیستهای تخمدان و رد عفونت کلیه)

۴٫رادیوگرافی (رد کردن انسداد روده یا سنگ های ادراری ونیز التهاب اپاندیس و گاهی فکالیت را نشان میدهد)

درمان آپاندیسیت :

اگر تشخیص مورد ابهام است ۴-۶ ساعت باید بیمار را تحت نظر گرفت و از تجویز انتی بیوتیک اجتناب شود زیرا سوراخ شدگی را از نظر دور نگاه میدارد .

درمان قطعی آپاندیسیت جراحی میباشد که لاپارسکوپی مناسبتر است زیرا بعد از عمل نارکوتیک کمتری مصرف میشود و نیز بیمار زودتر مرخص میشود .

اگر۳-۵ روز بعد از شروع علایم در ناحیه توده ای لمس شود نشان دهنده ابسه است که در این صورت جراحی عوارض زیادی دارد .برای این افراد انتی بیوتیک های وسیع الطیف ٬ درناژ ابسه های بزرگتر از۳cm ٬ مایعات وریدی و استراحت روده ای توصیه میشود و اپاندکتومی ۶-۱۲ هفته بعد از بهبودی انجام میگیرد .اما اگر توده بزرگ شود یا بیمار توکسیک شود ابسه باید تخلیه گردد .

آپاندیسیت در حاملگی

اپاندیسیت در این دوران خیلی شایع نیست اما اگر ایجاد شود تشخیص ان مشکل است زیرا :

اولا با بزرگ شدن رحم محل ان تغییر می کند بنابراین درد در ناحیه مکبورنی نیست ثانیا برخی از عوارض حاملگی مانند  اپاندیسیت است مثلا در حاملگی نیز لکوسیتوز وجود دارد ویا تهوع و استفراغ در سه ماهه اول حاملگی شایع میباشد . اما درد اپاندیسیت مبهم و مداوم میباشد .

در سه ماهه اول  اپاندیسیت ممکن است با حاملگی نابجا ٬ کیست ها و  تومورهای تخمدان ٬ PID و تهدید به سقط (رحم سفت و دردناک است اما خونریزی ندارد) اشتباه شود

در سه ماهه دوم  همان تشخیص های افتراقی سه ماهه اول + علایم شکمی را داریم زیرا رحم بزرگ میشود و اپاندیس ممکن است حتی زیر شکم نیز بیاید بنابراین ممکن است با هپاتیت و پانکراتیت نیز اشتباه شود زیرا در این  بیماریها نیز درد٬ تهوع و استفراغ ٬ تب و لکوسیتوز وجود دارد .

در سه ماهه سوم به علت بزرگتر شدن رحم تشخیص و عمل جراحی بسیار مشکل تر میشود و در این سه ماهه علاوه بر موارد قبل ممکن است با دکولمان و زایمان زودرس اشتباه شود

در تمام این موارد باید خانم حامله تحت نظر قرار گیرد و با معاینات و ازمایشات مختلف و سونوگرافی بیماری تشخیص داده شود .

در سه ماهه دوم و سوم انجام اعمال جراحی با عوارض و مرگ و میر زیادی همراه است و باز کردن شکم ممکن است باعث زایمان زودرس شود .

منبع : کتاب اسیب شناسی پایه رابینز