آندومتریوز

تعریف : وجود بافت آندومتر فعال خارج از حفره اندومتر را آندومتریوز می گویند .

این ضایعات بیشتر در جاهایی که تحت تاثیر جاذبه زمین قرار دارند مانند تخمدانها  قسمت خلف رباط پهن ٬ قسمت های خلفی رحم  ٬ کولدوساک خلفی و … وجود دارند .

شایعترین محل بروز آندومتریوز : تخمدان و لگن و نادرترین مکانهای بروز آن در ریه و عضله دلتوئید می باشد . جاهای دیگر مانند پشت رحم ٬ دیواره های روده و به ندرت نقاط دورتر مثل مثانه ٬ حالب ٬ پلور ٬ ران و غدد لنفاوی را نیز ممکن است درگیر کند .

تقسیم بندی آندومتریوز بر اساس محل قرار گیری و شدت اختلال می تواند شامل خفیف ر متوسط و شدید باشد .

اتیولوژی آندومتریوز

بر اساس چهار فرضیه علت آن تقسیم بندی می شود :

۱٫ فرضیه پیوند شدن نابجا :آندومتریوز به علت کاشته شدن سلولهای آندومتر از طریق برگشت خون از داخل لوله ها در طی قاعدگی ایجاد می شود که این عمل در ۷۰-۹۰ درصد خانم ها وجود دارد .

اما علت اینکه فقط برخی از زنان به آن مبتلا می شوند به میزان خون برگشتی و استروژن بستگی دارد .

۲٫ متاپلازی : اپیتلیوم تخمدان و صفاق لگنی قادر به تبدیل شدن به بافت آندومتر می باشد و محرک هایی که هنوز شناسایی نشده اند باعث این متاپلازی می شوند ٬ اما تحریک صفاق لگنی توسط خون برگشتی قاعدگی و عفونت های حاد می توانند محرک های مهمی به حساب آیند .

۳٫ فرضیه القا شدن : یک عامل بیو شیمیایی نامشخص درونی سلولهای متمایز نشده صفاق را تحریک کرده و به بافت آندومتر تبدیل می کند .

۴٫ نقایص ایمنی در اعمال خاص موضعی : وجود زیاد ماکروفاژ در مایع صفاق می تواند زنان را مبتلا به آندومتریوز کند .

اما در بررسی های دیگر دریافتند که جز این ۴ فرضیه عوامل ذیگر نیز می تواند در بروز آندومتریوز دخیل باشند مانند :

۱٫ عوامل هورمونی آندومتریوز :

– آندومتریوز قبل بلوغ و پس از یائسگی وجود ندارد .

– از بین بردن تخمدان منجر به پسرفت کامل و سریع بافت نابجای آندومتر می گردد .

– در زنانی که قاعدگی بیش از ۵-۸ روز دارند بسیار شایعتر است .

– در آمنوره فیزیولوژیک (بارداری) یا ساختگی(مصرف قرص جلوگیری از بارداری) بهبود یافته و تثبیت می شود .

– بنظر میرسد در بارداری های مکرر پیدایش آندومتریوز کاهش می یابد .

۲٫ عوامل ژنتیکی آندومتریوز :

اغلب محدود به نسل مادری است و در بستگان درجه اول هفت مرتبه شایعتر است .

۳٫ بررسی حاملین : در کسانی که ناهنجاری های مولرین دارند نیز دیده شده است .

پاتولوژی :

ساختمانی که از آندومتر در زیر میکروسکوپ دیده می شود دارای ۴ ساختمان اصلی است :

۱٫ اپی تلیوم      ۲٫ غدد یا ساختمانی شبیه غدد         ۳٫ استروما                ۴٫ خونریزی

( مسئول خونریزی در آندومتر استروما است نه غدد یا اپی تلیوم )

شکل آندومتریوز :

– ضایعه سوختگی پودری که بیشتر نواحی قرمز و سفید که ممکن است با چشم قابل رویت نباشد .

– این ضایعات عمدتا از بافت فیبرو موسکولار تشکیل شده که شامل غدد و استروما است .

– در تخمدان : کیست هایی که چاکلت کیست نام دارند و مملو از خون است که می تواند از یک توده میکروسکوپی تا توده هایی به قطر ۸-۱۰ سانتی متر متغیر باشند که در مرحله اولیه این کیست ها متعدد و به هم چسبیده و با پیشرفت بیماری بزرگتر و چسبیده به ساختمان های مجاور با حاشیه ای محدب می شوند .

– در قسمت واژینال سرویکس : ندولهای آبی و سیاه برآمده به صورت جدا یا چسبیده بهم که در معاینه با اسپکولم قابل رویت است .

– در روده باریک : بسیار نادر و حدود ۱/. -۲/. درصد است و فرد با شروع قاعدگی دچار خونریزی رکتال می شود . برای تشخیص از کولونوسکوپی همراه با بیوپسی استفاده می کنند .

– دستگاه ادراری : شایع نیست اما گرفتار شدن مثانه معمولا بدون علامت بوده یا با خون در ادرار هنگام قاعدگی ممکن است همراه باشد

تشخیص : در سیستوسکوپی ضایعات آبی رنگ و مشخص توت مانند دیده می شود و بیوپسی از راه آندوسکوپی موجب تایید تشخیص می گردد .

– حالب : در صورت گرفتاری حالب علایمی مانند درد پهلو ٬ تب ٬ پیوری ایجاد می شود که تشخیص ان از طریق بیوپسی می باشد .

نکته : اگرچه آندومتریوز از لحاظ میکروسکوپی خوشخیم است اما به علت گرفتاری اعضای مهم باعث تخریب لگن میشود و همانند سرطان گسترش می یابد و به پیدایش فیبروز و اسکار بافتی منجر می شود درنتیجه آندومتریوز ممکن است به صورت تخریب تخمدان ٬ تغییر شکل لوله های رحمی ٬ اختلال عملکرد مثانه ٬ انسداد روده ٬ بزرگی یا تنگی حالب بروز کند – اکثر موارد سرطان تخمدان همراه با آندومتریوز است .

ویژگی های بالینی آندومتریوز :

درد شدید پیشرونده همزمان یا قبل از شروع خونریزی قاعدگی و در کل سیکل ادامه دارد که تفاوت ان با درد قاعدگی در همین است زیرا درد قاعدگی در روز اول شدیدتر است و بعد از بین میرود . مقاربت دردناک ٬ اجابت مزاج دردناک ٬ لکه بینی قبل از قاعدگی ٬ درد بالای پوبیس ٬ دیزوری ٬ خون در ادرار ٬ درد دو طرفه در ناحیه پا و قسمت تحتانی شکم از دیگر علائم ان هستند .

وجود درد قسمت تحتانی شکم یا لگن در سراسر دوره قاعدگی یا درست قبل از شروع قاعدگی یا در طی نزدیکی می تواند نشانه آندومتریوز باشد .

– علت درد نامعلوم است اما احتمالا با قاعدگی و خونریزی خفیف و آزاد شدن پروستاگلاندین ها در ارتباط می باشد .

– آندومتر دو طرفه تخمدان اغلب بدون علامت است مگر انکه تخمدان پاره شود .

بیشترین تظاهرات بالینی درد لگنی٬ ناباروری و توده های لگنی می باشد .

۱ –  درد لگن :

برای تشخیص از لاپارسکوپی و بیوپسی استفاده می شود .

درمان آندومتریوز :

برای تسکین درد می توان از داروهای ضد پروستاگلاندین مانند ایبوبروفن استفاده کرد .

دستکاریهایی که باعث امنوره یا اتروفی آندومتر می شود شانس ابتلا به اندومتریوز را کاهش می دهد . استفاده از قرص های OCP به صورت ادامه دار (بدون قطع کردن) ٬ استروژن با دوز بالا٬ ایجاد بارداری کاذب ٬ پروژسترون به تنهایی و همچنین اگونیست های GnRH که باعث ساپرس هیپوتالاموس و هیپوفیز فرد می گردد و اتروفی بافت اندومتر میدهد . این اگونیست ها را فرد باید ۶ ماه مصرف کند که هر ۹۰ دقیقه یک پالس GnRH می دهد اما از عوارض این درمان ایجاد منوپوز زودرس (یائسگی) در فرد می باشد .

(در استفاده از OCP چون بعد از ۲۱ روز قرص را قطع نمی کنیم خونریزی قاعدگی نداریم .)

ایجاد محیط هورمونی غنی از اندروژن ها بهترین نوع درمان است . می توان از دانازول نیز برای درمان آندومتریوز استفاده کرد اما به دلیل مشکلاتی که ایجاد می کند معمولا مصرف نمی شود .

دانازول :

– به عنوان آگونیست آندروژن عمل می کند .

– شروع درمان : تجویز بعد از تکمیل قاعدگی طبیعی .

– متابولیز : از طریق مکانیسم های کبدی .

– موارد منع مصرف : اختلالات عملکرد کبدی ٬ کلیوی و احتقان قلب زیرا باعث احتباس اب و نمک می شود و این اختلالات را تشدید می کند .

– عوارض دانازول : افزایش وزن ٬ ادم ٬ کاهش بینایی ٬ اکنه ٬ پوست چرب ٬ هیرسوتیسم ٬ بم شدن صدا ٬ سردرد ٬ گر گرفتگی ٬ تغییر در میل جنسی و کرامپ عضلانی .

۲ –  ناباروری :

در این افراد اندومتریوز مانع مطلق لقاح نیست اما باعث کاهش باروری می شود و شانس باروری انها ۱۵-۲۰ درصد است .

در این افراد پوشیده شدن تخمدان توسط چسبندگی ها منجر به کاهش باروری می شود زیرا تخمک و اسپرم قادر به لقاح نخواهند بود . همچنین چسبندگی های لگنی همراه با افزایش مایع صفاق باعث افزایش ماکروفاژها و درنتیجه فاگوسیتوز اسپرم می شود .

۳ –  توده های لگنی :

بعضی از مبتلایان اندومتریوز دارای توده های لگنی قابل لمس هستند ولی در آنها درد لگنی و ناباروری وجود ندارد ٬ تعدادی نیز بدون علامت هستند که در حین عمل مشخص می شوند.

درمان : برای درمان این توده ها می توان ابتدا درمان آنتی توبرکلوزیس (درمان سل) انجام داد و اگر توده های لگنی از بین نرفت به درمان اندومتریوز پرداخت .

عمل جراحی هم درمان و هم تشخیص محسوب می شود . درمان آندومتریوزها با عمل جراحی و برنامه درمانی طولانی مدت پایه ریزی می شود زیرا در عرض چند سال عود رخ می دهد و در افراد جوان برای جلوگیری از عود و جراحی مکرر درمان هورمونی طولانی مدت ضروری است .

چه کسانی در معرض خطر اندومتریوز هستند

– زنانی که قاعدگی کمتر از ۲۷ روز یا بیشتر از ۷ روز خونریزی دارند .

– زنان مبتلا به ناهنجاری های مولرین (وجود هایمن بدون سوراخ یا وجود دیواره های واژن مسدود یا سد عرضی واژن) .

– زنان دارای رحم دو شاخ که یک مجرای مسدود دارند یا قطر دهانه سرویکس کوچکتری دارند که باعث برگشت جریان خون می گردد .

از این مطالب نتیجه می گیریم که هر چه خون برگشتی بیشتر باشد منجربه افزایش خطر پیدایش اندومتریوز می شود .

پیشگیری  از آندومتریوز :

این بیماری پیشگیری ندارد اما می توان با انجام برخی اعمال زیر احتمال ابتلا به آنرا کاهش داد :

– استفاده طولانی مدت از قرص های خوراکی ضد بارداری که حاوی مقدار کم استروژن هستند .

– استفاده از نوار بهداشتی بجای تامپون .

– انجام ورزش های رقابتی زیرا منجربه کاهش GnRH و کاهش لیپوپروتئین ها می شود .

تشخیص قطعی این بیماری بوسیله لاپاروسکوپی ٬ بیوپسی و لاپاروتومی میباشد .