جفت سر راهی

جفت سر راهی :

در حالت عادی طبق شکل جفت در دیواره بالایی رحم قرار گرفته که مزاحمتی جهت خروج نوزاد از رحم ایجاد نمی کند اما در حالت سر راهی ٬ جفت بسیار نزدیک به اوس داخلی بوده و یا روی آنرا می پوشاند ( که باید قبل از زایمان شناسایی شود تا خطری برای مادر و نوزاد در طول زایمان ایجاد نکند ):

جفت ممکن است اوس داخلی را به طور کامل (total previa) یا نسبی (partial previa) بپوشاند یا لبه آن در کنار اوس داخلی قرار گیرد (marginal) و یا نزدیک آن و در روی سگمان تحتانی (low lying) باشد .

در رگ سر راهی عروق جنینی در پرده ها سیر می کنند و در محل اوس داخلی قرار دارند . دلیل غیر معمولی برای خونریزی قبل از زایمان است ولی میزان مرگ جنین در آن بالاست .درجه جفت سر راهی تا حد زیادی بستگی به میزان دیلاتاسیون سرویکس در زمان معاینه دارد . در هر دو نوع نسبی و کامل پرویا با تشکیل L/S و دیلاتاسیون سرویکس درجاتی از جدا شدن جفت و خونریزی اجتناب ناپذیر است .

حتی با اراده انتظاری زایمان پیش رس علت اصلی سه برابر شدن مرگ پری ناتال در جفت سر راهی است . حتی در آنهایی که ترم به دنیا می آیند شانس مرگ و میر بیشتر است که به نظر میرسد مربوط به محدودیت رشد و ناکافی بودن مراقبت قبل از زایمان است . شانس آنومالی های جنین حتی با کنترل برای سن مادر ۵/۲ برابر بیشتر بود . در مورد همراهی جفت سر راهی با محدودیت رشد اعداد متفاوتی ذکر شده (صفر تا ۲۰ درصد ) . مطالعات روی پانصد زایمان تک قلو نشان داده که بشتر کاهش وزن حین تولد مربوط به پیش رس بودن است و محدودیت رشد به درجات کمتری نقش دارد .

شانس بروز جفت سر راهی با افزایش سن و پاریته بالا میرود . سزارین قبلی نیز شانس آنرا بالا می برد و هر چه تعداد سزارین های انجام شده بیشتر باشد احتمال آن بیشتر می شود . از طرفی با وجود برش قبلی روی رحم و جفت احتمال اینکه سزارین انجام شده منجر به هیسترکتومی شود بیشتر است : ۲۵% در مقابل ۶% در افرادی که اولین سزارین برای جفت سر راهی انجام می شود . سیگار کشیدن احتمالا به علت هیپوکسمی ناشی از Co باعث هیپرتروفی جبرانی جفت و دو برابر شدن احتمال وجود جفت سر راهی می شود . علاوه بر آن هر شرایطی که واسکولاریزاسیون دسیدوا را مختل کند (التهاب یا آتروفی) می تواند در ایجاد جفت سر راهی نقش داشته باشد . میزان جفت سر راهی در حاملگی های چند قلویی ۴۰% بیشتر است . افزایش میزان بروز پرویا در سالهای اخیربه علت مسن تر شدن زنان حامله است .

بارزترین مشخصه جفت سر راهی خونریزی بدون درد است که معمولا غیر مترقبه است و تا نزدیک انتهای سه ماهه دوم یا بعد از آن ایجاد نمی شود گرچه برخی موارد سقط هم در اثر محل غیر عادی جفت ممکن است ایجاد شود .

خوشبختانه خونریزی اولیه ندرتا به حدی شدید است که کشنده باشد و معمولا خود به خود قطع می شود ولی عود می کند . در مواردی که جفت تا نزدیک اوس کشیده شده است ممکن است خونریزی تا زمان زایمان ظاهر نشود و از لحاظ بالینی دکولمان را تقلید کند . در این موارد علت خونریزی کندگی جفت نیز هست (تشکیل سگمان تحتانی و شروع اتساع دهانه رحم) . خونریزی به علت عدم توانایی میومتر ناحیه L/S برای انقباض می تواند شدید باشد و به همین علت ممکن است تا بعد از زایمان نیز ادامه پیدا کند . علت دیگر خونریزی بعد از زایمان لاسراسیون های کوچک سرویکس و L/S بخصوص بعد از تلاش برای خروج جفت با دست است .

جفت سر راهی می تواند همراه با جفت اکرتا یا فرم های شدیدتر ان (اینکرتا و پرکرتا) باشد این اتصال شدید جفت به رحم می تواند به علت رشد ناکافی دسیدوا در سگمان تحتانی رحم باشد . ۷% جفت های سر راهی همراه با اتسال غیر عادی جفت بودند . بیوپسی بستر جفت در هنگام سزارین احتمال انفیلتراسیون شریانچه های اسپیرال میومتر را با سلول های ژانت تروفوبلاستی در جفت سر راهی بیشتر از جفت عادی یافت (۵۰% در مقابل ۲۰%) . در جفت سر راهی حتی با وجود جداشدگی وسیع کواگولوپاتی نادر است احتمالا چون ترومبوپلاستین بجای ورود به سیرکولاسیون مادر از راه سرویکس خارج می شود .

تشخیص بالینی جفت سر راهی ندرتا امکان پذیر است مگر معاینه با دست انجام شود . حتی مختصرترین معاینه ممکن است در جفت سر راهی باعث خونریزی شدید شود پس معاینه انگشتی نباید انجام شود مگر در اتاق عمل و وقتی تمام شرایط برای سزارین اورژانس آماده باشد و قصد ختم حاملگی را داشته باشیم . در شرایط امروزی و با وجود سونوگرافی معاینه ندرتا لازم می شود . ساده ترین و دقیق ترین و بی خطرترین روش تعیین محل جفت سونوگرافی شکم است . موارد مثبت باید پس از تخلیه مثانه تکرار شود تا گزارش های مثبت کاذب حذف شوند . یک علت ناشایع اشتباه جفت بسیار بزرگی است که در فندوس کاشته شده ولی تا روی اوس کشیده شده باشد و به این امر دقت نگردد .

سونوگرافی ترانس واژینال دقت تشخیصی جفت سر راهی را بسیار بالا برده و در یک مطالعه در تمام موارد قادر به رویت اوس داخلی شده اند (در مقابل ۷۰% در سونوی شکمی) . در یک مطالعه سونوگرافی از طریق پرینه هم در تمام موارد قادر به نشان دادن اوس داخلی بوده و ارزش پیشگویی  مثبت۹۰% و ارزش پیشگویی منفی ۱۰۰% داشته است .غیر محتمل نیست که MRI در آینده نزدیک جهت تشخیص جفت سر راهی جانشین سونوگرافی شود . نشان داده شده انجام سونوگرافی واژینال در جفت سر راهی بی خطر است .

جفت هایی که در میانه حاملگی پایین قرار گرفته اند عموما با ادامه حاملگی به بالا مهاجرت می کنند ولی ۴۰% آنها که در میانه حاملگی اوس را پوشانده باشند به حالت سر راهی باقی می مانند . احتمال باقی ماندن جفت سر راهی تشخیص داده شده قبل از ۲۸ هفتگی در خانم هایی که سزارین قبلی داشته اند بیشتر است .

اگر جفت سر راهی قبل از ۲۸ هفتگی تشخیص داده شود و اختلال دیگری وجود نداشته باشد نیازی به انجام سونوگرافی های مکرر نیست . محدودیت فعالیت لازم نیست مگر علامت بالینی وجود داشته باشد یا بعد از هفته ۲۸ باقی بماند . نام مهاجرت صحیح نیست چون تهاجم پرزهای جفتی به دسیدوا در هر طرف اوس سرویکس باقی می ماند . حرکت آشکار جفت پایین قرار گرفته نسبت به اوس داخلی احتمالا ناشی از عدم توانایی تعیین دقیق ارتباط سه بعدی آن با اوس در ابتدای حاملگی توسط سونوگرافی دوبعدی است .

اداره جفت سر راهی :

اگر جنین پیش رس است ولی اندیکاسیون زایمان وجود ندارد (خونریزی فعال وجود نداشته باشد) فقط بیمار را تحت نظر می گیریم . گاهی بستری طولانی مدت راه ایده الی است . گرجه در صورت قطع خونریزی و سلامت جنین معمولا مادر مرخص می شود ولی باید تمهیدات لازم برای انتقال سریع او به بیمارستان در صورت بروز مشکل فراهم شود . در این روش هزینه ها بدون افزایش عوارض کم می شود .

سزارین تقریبا در تمام موارد زایمان با جفت سر راهی لازم است . در بیشتر موارد شکاف عرضی روی L/S داده می شود . کاهی انسزیون طولی توصیه می شود . حتی وقتی انسزیون به جفت گسترش میابد نتایج مادری و جنینی ندرتا نامطلوب می شود . یک روش جراحی جایگزین که از بریدن جفت جلوگیری می کند توسط وارد توصیف شده : پس از برش رحم با انگشت نشانه یک سطح جدایش بین رحم و جفت ایجاد می شود طوری که بتوان طفل را خارج کرد . جفت به سمت نزدیکترین لبه به برش رحمی جدا می شود تا پرده ها لمس و سپس پاره شوند . هنوز مطالعات کنترل شده این روش را ارزیابی نکرده اند . گاهی به دنبال خروج جفت خونریزی بند نمی آید (L/S خوب منقبض نمی شود) که اداره آن مثل جفت اکرتا خواهد بود . در جفت سر راهی همراه با اکرتا که کنترل خونریزی مشکل است می توان محل آن را با کرومیک صفر سوچور کرد . گاهی بستن دوطرفه شریان رحم یا ایلیاک داخلی لازم می شود . قرار دادن پک در L/S و خروج آن از واژن ظرف ۱۲ ساعت مؤثر بوده . آمبولیزاسیون شریان لگنی هم مقبول است . در صورت عدم کنترل خونریزی با این روش ها هیسترکتومی لازم می شود . با جفت سر راهی قدامی در محل برش هیستروتومی قبلی احتمال همراهی جفت اکرتا و نیاز به هیسترکتومی بیشتر است .

پیش آگهی جفت سر راهی :

با تزریق خون و انجام سزارین کاهش چشمگیری در میزان مرگ و میر مادری بدست آمده . در حاملگی های پیش رسی که بتوان آنها را تحت نظر گرفت به میزان مشابهی کاهش مرگ و میر پری ناتال مشاهده می شود . علت عمده مرگ و میر پری ناتال زایمان پیش رس است . گرچه نیمی از زنانی که برای اولین بار به علت جفت سر راهی خونریزی می کنند نزدیک ترم هستند برای بقیه که جنین نارس دارند زایمان پیش رس به یک مشکل تبدیل می شود چون تمام آنها را نمی توان به صورت انتظاری درمان نمود . در زنانی که جفت سر راهی داشتند و سطوح آلفافیتوپروتئین آنها حداقل ۲MOM بوده شانس خونریزی ابتدای سه ماهه سوم و زایمان پیش رس بالا بود .

منبع : بارداری و زایمان ویلیامز