تشنج در نوزادان – تشنج نوزاد
تشنج یکی از اورژانس های شایع در طب نوزادان میباشد .
تشنج عبارتست از فعالیت الکتریکی غیر طبیعی سلول های عصبی که می تواند تظاهرات بالینی متفاوتی داشته باشد .در نوزادانی که هنوز میلینیزاسیون اعصا ب تکامل نیافته است تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه ( تشنج شایع سنین بالاتر) مشاهده نمی شود و معمولا تشنج به یکی از اشکال زیر ظاهر می شود :
۱٫ تشنج subtle :در این فرم نوزاد علایمی مثل مکیدن ، جویدن ، ملچ ملج کردن ، پلک زدن، اپنه وحرکات غیر عادی چشم را نشان می دهد که اگر تجربه کافی در مراقبت از نوزادان نداشته باشید ممکن است متوجه این نوع حرکات تشنجی نشوید . بهترین روش تایید وجود این فرم تشنج انجام مانیتورینگ EEG همزمان با تصویر برداری ویدئویی از نوزاد می باشد . این فرم تشنج در نوزادان نسبتا شایع می باشد .
۲٫ تشنج تونیک ژنرالیزه : در این فرم تمام بدن نوزاد دچار اسپاسم می شود . اغلب حملات سیانوز اپنه وحرکات غیر عادی چشم نیز علاوه بر اسپاسم ژنرالیزه وجود دارد .این فرم تشنج که اغلب در نوزادان نارس و مبتلایان به خونریزی مغزی شایع است پیش اگهی بدی دارد .
۳٫ تشنج کلونیک لوکال : در این فرم یکی از اعضای بدن نوزاد بطور متناوب دچار اسپاسم می شود . تعداد حرکات کلونیک حد اکثر ۳ حرکت در یک ثانیه است و سرعت حرکات نوسانی در مرحله رفت و برگشت (انقباض وانبساط ) یکسان نمی باشد . این فرم تشنج نادر می باشد و معمولا در عفونت ها و مشکلات متابولیسم و کنتوزیون مغزی دیده می شود .
۴٫ تشنج کلونیک مولتی فوکال : در این فرم چند عضو بدن دچار تشنجات کلونیک می شود ولی برعکس تشنج در سنین بالاتر در دوران نوزادی انتشار حرکات تشنجی از یک عضو به عضو دیگر مسیر ثابتی ندارد به عبارت دیگر تشنج به فرم غیر جاکسونی ۱ منتشر می شود . این فرم تشنج بیشتر در نوزادان ترم مشاهده می شود .
۵٫ تشنج میوکلونیک : در این فرم تشنج فلکسیون ناگهانی در یک یا چند اندام رخ می دهد . این فرم تشنج بسیار نادر است و در صورت وجود احتمال ابتلا به infantile spasm در سنین بالاتر را مطرح می کند .
در زمان مواجهه با نوزادی که حرکات غیر عادی دارد ابتدا باید مطمئن شوید که این حرکات تشنج است . مهمترین تشخیص احتمالی در این حالت ترمور ( لرزش ) است . ترمور حرکات ریتمیک با دامنه کوتاهی است که تعداد نوسانات بیشتر از ۳ بار در ثانیه است و سرعت حرکات در فاز رفت و برگشت یکسان است . تحریک نوزاد ممکن است باعث ایجاد ترمور شود و با گرفتن عضو دچار لرزش و یا تغییر وضعیت نوزاد می توان حرکات لرزشی را متوقف کرد .
مهمترین علل تشنج نوزادی عبارتند از :
– اختلالات شبکه عصبی مرکزی : ناهنجاریهای مادرزادی ،اسفکسی ، خونریزی (خونریزی داخل بطنی ، خونریزی ساب اراکنوئید ، خونریزی ساب دورال ) مننژیت
– اختلالات متابولیک :هیپوگلیسمی ، هیپوکلسمی ، هیپر یا هیپوناترمی ، هیپومنیزیمی ، اختلالات سرشتی متابولیسم (IEM)
– مسمومیت ها و محرومیت های دارویی : بخصوص مسمومیت ناشی از تزریق لیدوکائین در سر نوزاد و محرومیت ناشی از قطع ترکیبات مخدر در نوزادان مادران معتاد .
– عفونت ها :عفونت های داخل رحمی ،torch ، sepsis با یا بدون مننژیت
– کمبود ویتامین B6
– کرنیکتروس
برای بررسی علل تشنج انجام اقدامات پزشکی زیر ضروری است :
– اندازه گیری قند و کلسیم سرم (به صورت اورژانسی باید انجام و جواب پیگیری شود )
– اندازه گیری K، Na ، Bun و بیلیروبین سرم
– انالیز خون شریانی ( برای بررسی IEM )
– اندازه گیری امونیاک سرم ( برای بررسی IEM )
– sepsis work up
– انالیز و کشت مایع نخاع
– torch study
– سونوگرافی جمجمه (در برخی موارد انجام CT scan و MRI نیز ضروری است )
– EEG
– اندازه گیری امینواسیدهای خون و ادرار
– اندازه گیری مواد احیا کننده ادرار و کروماتوگرافی قندهای خون
همزمان با نمونه گیری برای بررسی علل تشنج انجام به ترتیب اقدامات درمانی زیر برای کنترل تشنج الزامی است و در هر مرحله تشنج کنترل گردید بر حسب علت تشنج درمان نگهدارنده باید ادامه یابد .
– بازنگهداشتن راه هوایی
– اطمینان از تهویه و پر فیوژن کافی
– تجویز cc/kg4 از سرم قندی ۱۰% (پس از اخذ نمونه خون جهت بررسی قند )
– تجویز cc/kg2 از کلسیم گلوکونات ۱۰%( رقیق شده اهسته با کنترل ضربان قلب و از رگ مطمئن )
– تجویز mg/kg 20 فنوباربیتال وریدی که در صورت عدم کنترل تشنج می توان فنوباربیتال را به میزان mg/kg 5 در۴ نوبت دیگر نیز تکرار نمود
– تجویز mg/kg 20-15 فنی تونین وریدی (اهسته )
– تجویز mg100-50 vit B6
– اگر تا این مرحله تشنج کنترل نشود بیمار باید به NICU منتقل شود و تحت درمان با انفوزیون دائمی میدازولام یا دیازپام ، بیهوهشی عمومی قرار گیرند (بندرت ممکن است از تجویز سدیم والپروات،پارالدئید و کاربامازپین برای کنترل تشنج نوزادی استفاده گردد .)
بعد از کنترل تشنج درمان نگهدارنده با داروهای ضد تشنج(فنوباربیتال یا فنی توئین)به میزان mg/kg5-3 باید ادامه یابد .
طول مدت درمان با داروهای ضد تشنج و پیش اگهی عصبی بیمار بسته به علت بروز تشنج متفاوت است .
برای مثال تشنج ناشی از هیپوکلسمی دیررس عارضه عصبی بجا نخواهد گذاشت و نیازی به درمان با داروهای ضد تشنج ندارد و یا داروی ضد تشنج را در بیمار مبتلا به مننژیت می توان قبل از ترخیص بیمار از بیمارستان قطع کرد ولی تشنج ناشی از ناهنجاریهای مغزی نیازمند درمان طولانی مدت هستند و اینده عصبی بیمار نیز مطلوب نخواهد بود .